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Hiermit widerrufe(n) ich/ wir (*) den von mir/ uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*) / die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

Bestellt am (*) / erhalten am (*) ______________________________________

Name des/ der Verbraucher(s) _______________________________________

Anschrift des/ der Verbraucher(s):

Straße: ___________________________________

PLZ/Wohnort: ______________________________

Unterschrift des/ der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

__________________________________________

Datum ____________________________________

(*) Unzutreffendes streichen

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